Интраоперационный нейромониторинг
Одним из наиболее частых осложнений хирургических вмешательств (от 2 до 14% случаев) является повреждение двигательных нервов или их веток, что приводит к потере двигательной активности мышц, которые они иннервируют. В случае операций на щитовидной железе и паращитовидной железе в зоне риска – возвратный и верхний (наружная ветка) гортанных нервов, иннервирующих голосообразующие мышцы. Повреждение возвратного гортанного нерва (ВГН) наиболее чревато нарушение голоса, нередко – глотания и дыхания. Для обнаружения и оценки функциональной активности двигательных нервов с конца 1990-х годов во время операции применяется интраоперационный нейромониторинг.
В настоящее время интраоперационный нейромониторинг (ИОНМ) при операциях на щитовидной и паращитовидной железе широко используется в дополнение к традиционной визуальной идентификации двигательных нервов.
Зачем нужен нейромониторинг?
Повреждение возвратного гортанного нерва (ВГН) является самым серьезным осложнением операций на щитовидной железе, при этом частота повреждения ВГН при таких вмешательствах недооценивается. По данным клинических исследований ИОНМ позволяет сохранить целостность нерва и снизить риск осложнений при диссекции тканей шеи, в том числе при операциях на щитовидной железе. ИОНМ позволяет защитить не только ВГН, но и другие нервы, повреждение которых возможно во время операции. Благодаря последним разработкам, системы нейромониторинга обладают высокой чувствительностью и заранее предупреждают о приближении к нерву, постоянно контролируют состояние блуждающего нерва и дают информацию в режиме реального времени.
АНАТОМИЧЕСКИЕ ВАРИАНТЫ ВГН
Согласно данным исследований, анатомическая вариабельность расположения нерва во многом определяет риск его повреждения. Описано более 25 анатомических вариантов ВГН, и потому в некоторых случаях визуальное определение нерва может оказаться трудным, даже для опытных хирургов. Вариант расположения нерва нельзя определить до операции. К тому же, факт визуального определения нерва еще не гарантирует отсутствия паралича в послеоперационном периоде. Примерно у 70% пациентов имеется экстраларингеальная бифуркация ВГН, и риск поражения ветвей нерва в этом случае выше. У 1% пациентов имеется невозвратный (прямое отхождение от блуждающего нерва) гортанный нерв. ИОНМ помогает выявить бифуркацию ВГН и подтвердить локализацию двигательного компонента.3,4 ИОНМ также указывает на наличие невозвратного ГН.
«НЕВИДИМОЕ» ПОРАЖЕНИЕ ВГН ВО ВРЕМЯ ОПЕРАЦИИ
Полное пересечение ВГН наблюдается относительно редко. В большинстве случаев речь идет о так называемом «невидимом» поражении нерва в связи с растяжением, сдавлением или термальным воздействием. Самым опасным участком является связка Берри, где чаще всего происходит «невидимое» поражение нерва. ИОНМ позволяет оценить функцию ВГН в тех случаях, когда визуально поражение нерва не определяется.
Мониторинг ВГН при тиреоидектомии имеет следующие задачи
- быстрый и нетравматичный поиск нерва
- профилактика пересечения и/или разрыва нерва (80% парезов – вследствие перерастяжения нерва, т.н. тракционные парезы)
- гарантия функциональный сохранности нерва в процессе и по завершении операции
Важно отметить, что ИОНМ не подменяет знания анатомии и топографии оперируемой области или хирургических навыков, однако как вспомогательное средство предоставляет следующие возможности:
1. ЛОКАЛИЗАЦИЯ И КАРТИРОВАНИЕ НЕРВОВ
Локализация ВГН в рамках операции позволяет уменьшить число осложнений, связанных с параличом ВГН. ИОНМ можно использовать для локализации и картирования ВГН, блуждающего нерва и других важных двигательных нервов перед их непосредственным визуальным определением. Это особенно важно в сложных случаях, например, при лечении пациентов с диффузным токсическим зобом или рецидивирующими заболеваниями щитовидной железы.
2. ПОДТВЕРЖДЕНИЕ И КОНТРОЛЬ ЦЕЛОСТНОСТИ НЕРВА
делает операции на щитовидной железе безопаснее за счет:
• Проверки целостности нерва до и после диссекции, перед ушиванием или переходом на другую сторону при тотальной тиреоидектомии
• Мониторинга электромиографической активности, уменьшения травматизации нерва при диссекции
• Контроля функции нерва в реальном времени с постоянным нейромониторингом через стимуляцию блуждающего нерва с помощью специализированного APS-электрода
• Выявления «невидимого» повреждения ВГН в связи с растяжением, давлением или термальным воздействием
• Возможности произвести хирургические вмешательства на щитовидной и паращитовидной железах минимально инвазивным доступом с большей уверенностью и точностью
APS® электрод
APS® электрод используется совместно с системой NIM® 3.0 и позволяет своевременно выявлять изменения состояния нерва. Электрод располагают в проекции блуждающего нерва и выполняют длительную стимуляцию на низкой мощности. Оценивают исходную функцию нерва и затем в режиме реального времени следят за изменением ответа на ЭМГ
Для чего нужен мониторинг с электродом APS®?
Нервы могут быть повреждены в промежутке между сеансами стимуляции, например при диссекции или в результате хирургических манипуляций и растяжения при удалении опухоли или всей железы (так называемая «слепая» травма), что может привести к возникновению нейропраксии.
Функция
- Постоянная стимуляция блуждающего нерва на малой мощности с последовательным возбуждением ВГН
- Запись ответа через ЭМГ эндотрахеальную трубку
- Отображение амплитуды и задержки ответа в реальном времени
- Возможность настройки предупреждающих сигналов для значимых изменений функции нерва
Преимущества
- Немедленное предупреждение о повреждении или «усталости» нерва
- Оценка состояния блуждающего нерва и ВГН во время операции
- Исключение ложноотрицательных результатов и предотвращение случайного повреждения нерва
- Прогнозирование функции нерва
Анестезиолог и хирург должны совместно проверить расположение эндотрахеальной трубки. Такая проверка выполняется после позиционирования пациента, но не в нейтральном положении для интубации. Имеются особенности ведения наркоза при использовании ИОНМ, поэтому важно чтобы хирург и анестезиолог работали в команде.
Важнейшим условием эффективного нейромониторинга является правильное размещение ЭМГ-трубки!
ТРИ ПРОСТЫХ ШАГА
Интубация
Интубация с введением миорелаксантов короткого действия. Рекомендуется использовать лубриканты, не содержащие анестетиков.
Правильное положение пациента
Правильное положение пациента (валик под шею/плечи, подголовник), проверка положения ЭМГ-трубки с помощью стандартного или видео-ларингоскопа с оценкой глубины расположения и ротации. Трубка должна находиться ближе к срединной линии, электроды должны контактировать с голосовыми связками. Маркер электродов (белая полоска на NIM Contact®, синяя полоска на NIM® Standard или синее перекрестие на NIM TriVantage®) размещают прямо на голосовых связках для правильной записи ЭМГ-активности.
Проверка
После проверки правильности расположения ЭМГ-трубки ее закрепляют лейкопластырем и оценивают следующее
- Изменение характера дыхания по сравнению с исходным
- Значение импеданса менее 5 кОм и сбалансированная разность менее 1 кОм
- Предел стимуляции обычно устанавливают на 1 мА и снижают после определения нерва
- Важно не допускать изгибания или повреждения эндотрахеальной трубки во время мониторинга