Медуллярный рак щитовидной железы
Медуллярный рак щитовидной железы – это редкий тип опухоли, который возникает из С-клеток щитовидной железы и составляет 2–4% от всех злокачественных новообразований щитовидной железы. Медуллярный рак щитовидной железы может возникать спорадически или передаваться по наследству в составе синдрома множественной эндокринной неоплазии 2 типа (MEN2).
Общая частота заболеваемости не достаточно изучена, однако недавно был зарегистрирован скачок заболеваемостис 0,14 до 0,21 на 100 тыс. Населения с 1983 по 2012 в по данным регистров в США.
Генетические аспекты
Герминативные мутации протоонкогена RET вызывают наследственный рак, тогда как соматические мутации RET и, реже, мутации RAS были описаны в спорадических образцах медуллярного рака щитовидной железы.
RET кодирует рецепторную тирозинкиназу, обладающую важным регуляторным свойством – передавать внеклеточные сигналы внутрь клетки. Точечные активирующие мутации RET способствуют непрерывному фосфорилированию тирозина, запуская внутриклеточные сигнальные пути, ответственные за выживание, дифференцировку и пролиферацию клеток, тем самым являясь ключевым драйвером в развитии онкологического заболевания.
Диагностика
Кальцитонин
Основным биомаркером медуллярного рака щитовидной железы является кальцитонин, который продуцируется нормальными и патологическими С-клетками. Злокачественные С-клетки также продуцируют раковый эмбриональный антиген. Эти молекулы широко используются в качестве маркеров для диагностики, оценки прогноза и последующего наблюдения за пациентами с медуллярным раком щитовидной железы.
Предоперационный базальный уровень кальцитонина в сыворотке крови коррелирует с размером опухоли и степенью пораженности л/узлов шеи, но не стоит забывать, что кальцитонин также может повышаться при других состояниях – хронической почечной недостаточности, нейроэндокринных опухолях и пр.
Прогностический маркер
Период удвоения кальцитонина и РЭА в послеоперационном периоде является важным прогностическим маркером течения медуллярного рака щитовидной железы. Первое измерение кальцитонина и РЭА в послеоперационном периоде рекомендуется проводить через 2-3 месяца после операции. Уровень базального кальцитонина >150 пг/мл в послеоперационном периоде (или >500 пг/мл на дооперационном этапе) должен инициировать обследование на исключение отдаленных метастазов. Рекомендуется проведение КТ органов шеи, грудной клетки, остеосцинтиграфии, МРТ печени (головного мозга – при наличии неврологической симптоматики) или ПЭТ/КТ всего тела предпочтительно с 18F-DOPA, что является наиболее информативным методом обследования при отрицательных результатах предыдущих исследований, или 68Ga-DOTATATE.
Клиническая картина MTC традиционно встраивается в картину пальпируемого узла щитовидной железы, который может быть единичным или проявляться в рамках многоузлового зоба. Впоследствии диагностика проводится посредством типичного диагностического обследования узлов щитовидной железы.
Терапевтические стратегии
Хирургическое лечение является методом выбора в лечении локализованного медуллярного рака щитовидной железы.
Химиотерапия и дистанционная лучевая терапия имеет ограниченный ответ на лечение. Эмболизация может быть рассмотрена как метод лечения при выраженной опухолевой нагрузке в печени. Следует рассмотреть возможность применения дистанционной лучевой терапии или назначения остеомодифицирующих агентов (бисфосфонаты, деносумаб) для купирования болевого синдрома и профилактики развития скелетных событий.
Основным методом лечения при нерезектабельным местно-распространенных и диссеминированных формах медуллярного рака щитовидной железы является таргетная терапия. Накоплены знания о сигнальных путях, участвующих в патогенезе медуллярного рака щитовидной железы, благодаря этому активно внедряются новые мишени для системной терапии МРЩЖ.
Вандетаниб и кабозантиниб являются единственными зарегистрированными препаратами в лечении медуллярного рака щитовидной железы на основании результатов исследований ZETA III фазы и EXAM III фазы. Первый одобренный препарат – вандетаниб – подавляет активность тирозинкиназ рецепторов RET, VEGF, EGFR. Кабозантиниб – c-MET, VEGFR2, RET МКИ. При планировании тактики лечения следует учитывать то, что у многих пациентов с медуллярным раком щитовидной железы заболевание носит вяло-текущий характер, а принимая во внимание высокий профиль токсичности данных препаратов, начало данной терапии может быть расмотрено позднее.
Новые таргетные препараты
-
LOXO-292 (селперкатиниб)
LOXO-292 (селперкатиниб) – высокоактивный и специфический низкомолекулярный ингибитор киназы RET с минимальным разрушающим потенциалом к другим киназам и другим мишеням, не относящимся к киназам. Токсические реакции, вызываемые селперкатинибом, поддаются лечению, а с учетом продолжительной противоопухолевой активности этот препарат может отсрочить неудачный результат лечения и прогрессирование заболевания, увеличить продолжительность жизни пациентов с медуллярным раком щитовидной железы, не получавших ранее терапию вандетанибом или кабозантинибом. На данный момент получение данной терапии возможно в рамках клинического исследования LIBRETTO-531, зарегистрированного на территории РФ. -
BLU-667 (пралсетиниб)
BLU-667 (пралсетиниб) также является высокоселективным ингибитором RET-киназы иможет быть рассмотрен в группе пациентов, ранее уже получавших терапию МКИ, а также наивных. Получение данного препарата возможно в рамках программы расширенного доступа, зарегистрированного на территории РФ.